La clase del día de hoy comenzamos hablando del expediente clínico, y sobre el expediente electrónico, herramientas que permiten tener mejor control sobre el médico y sus pacientes, es una manera de tener la información del paciente de manera practica rápida y actualizada.
La información correspondiente se puede encontrar en : NORMA Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2010 y Manual del expediente clínico.
En esto vamos a encontrar la historia clínica, la cual es un instrumento de ayudar para completar el expediente clínico y es esencial para el diagnostico.
se mencionó la diferencia entre signo y síntoma, el primero es objetivo y el segundo es subjetivo.
Sintaxis Mensaje-sintaxis
Interpretar-recepción Emisión-objeto
Esto lo explicamos mejor mediante una actividad de descripción de un objeto, luego ver que signos presentaban al describirlo y estos mencionarlos, viendo todo esto como pacientes explicando sus síntomas y los otros como las médicos interpretándolos.
La demanda aparente son motivos que llevan a algo mientras que la demanda real es la verdadera situación por ejemplo un paciente que se preocupa por análisis de colesterol, su demanda aparente es saber sus niveles de colesterol mientras que la demanda real es la duda sobre su corazón, ya identificada se requiere de buscar o investigar los antecedentes heredo familiares de primer y segundo orden , papás y hermanos.
Se deben contemplar los antecedentes personales patológicos ( como parte del historial clínico), estos varían según genero edad etnia, otros factores y el tipo de paciente, después los antecedentes personales no patológicos, como edad, trabajo, religión, hábitos de alimentación e higiene),en seguida los signos vitales como FR, TA, TEM, FC, aparatos y sistemas se evalúan, según sus respectivos signos, enseguida la exploración sistematizada ( cabeza cuello tronco abdomen extremidades y genitales), habitus exterior, exploración física, palpación, percusión, auscultación, estudios e impresión diagnostica, diagnósticos diferenciales, diagnostico etiologico, morfológico, nosologico, y par terapéutico
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